Ambulance et facturation à Vallauris
Le tiers payant donne l'impression qu'un transport prescrit ne coûte rien. Ce n'est pas exact, et la surprise arrive parfois plusieurs semaines plus tard, sur un décompte. Comprendre ce qui est avancé, ce qui reste dû et ce qui se passe en cas de refus de la caisse évite l'essentiel des difficultés.
Avis de nos patients
L'essentiel en trois points
- Le tiers payant porte sur la part remboursable : il ne signifie pas absence de reste à charge.
- La franchise n'est pas payée au transporteur mais retenue par l'Assurance Maladie sur des remboursements ultérieurs.
- Un refus de prise en charge se conteste devant la commission de recours amiable, dans un délai de deux mois.
Ce que couvre le tiers payant
Sur un transport prescrit et pris en charge, l'entreprise facture directement à la caisse la part remboursable par l'Assurance Maladie. Le patient n'a donc pas à l'avancer. Ce mécanisme ne couvre en revanche ni le complément, ni la franchise.
Le complément relève de la complémentaire santé, selon les garanties du contrat souscrit : il n'est pas systématiquement pris en charge à hauteur du solde. La franchise, elle, n'est couverte par aucun contrat responsable, et elle obéit à un mécanisme particulier qui explique bien des incompréhensions.
- Elle n'est pas réglée au transporteur le jour du trajet.
- Elle est retenue par l'Assurance Maladie sur des remboursements ultérieurs.
- Elle apparaît donc sur les décomptes, parfois plusieurs semaines après le transport.
- 4 € par trajet, soit 8 € pour un aller-retour, plafonnés à 8 € par jour et 50 € par an.
- Exonération pour les accidents du travail, les maladies professionnelles, la maternité à partir du sixième mois, les moins de dix-huit ans, la complémentaire santé solidaire et l'aide médicale de l'État.
En cas de refus de la caisse
Un refus de prise en charge est notifié par écrit et doit être motivé. La prestation ayant été réalisée, elle reste due par le patient, qui peut ensuite exercer un recours.
Ce recours se forme devant la commission de recours amiable de la caisse, dans un délai de deux mois à compter de la notification. La démarche est écrite et gratuite. C'est aussi pourquoi il vaut mieux vérifier le motif du déplacement avant le trajet plutôt que d'engager une contestation après.
- Un motif de déplacement ne figurant pas dans la liste de l'article R. 322-10.
- Une prescription établie après le trajet, hors situation d'urgence.
- L'absence d'accord préalable pour une série ou une longue distance.
- Un mode de transport différent de celui porté sur la prescription.
- Une distance excédant celle de la structure appropriée la plus proche.
Vérifier une facture
| Élément | Ce qu'il faut contrôler |
|---|---|
| Date et trajet | Correspondance avec le déplacement réellement effectué, adresses comprises |
| Mode de transport | Conformité avec celui porté sur la prescription |
| Part prise en charge | Taux appliqué selon la situation : 55 % ou 100 % |
| Reste à charge | Complément relevant de la complémentaire santé |
| Franchise | Elle n'apparaît pas sur la facture mais sur les décomptes de l'Assurance Maladie |
Une erreur se signale à l'entreprise, qui procède à la rectification. Au-delà de la question du montant, une erreur de trajet ou de mode de transport peut entraîner un rejet par la caisse et transformer un transport pris en charge en transport à régler.
Quartiers desservis
Ambulances Pégomas est une entreprise de transport sanitaire agréée et conventionnée. Elle intervient sur l'ensemble de la commune de Vallauris Golfe-Juan, du village perché au littoral, ainsi que sur les communes limitrophes.
Urgence et transport programmé
Devant une situation urgente, l'appel se fait au 15 ou au 112. Le médecin régulateur évalue, détermine le degré d'urgence, engage le moyen adapté et oriente vers l'établissement capable de prendre en charge le patient. Une entreprise privée n'intervient pas de sa propre initiative.
Aucune entreprise ne peut par ailleurs annoncer un délai d'intervention : les véhicules sont engagés sur des trajets programmés et, selon les périodes, sur la garde départementale organisée par l'agence régionale de santé.
- Centre de soins médicaux et de réadaptation implanté sur la commune.
- Vers Antibes, pour le centre hospitalier du bassin antibois.
- Vers Cannes, pour l'hôpital Simone Veil et les cliniques du bassin cannois.
- Vers Mougins et Mouans-Sartoux, pour les cliniques et cabinets du secteur.
- Vers Nice, pour le centre hospitalier universitaire et les consultations spécialisées.
- Cabinets, laboratoires et centres d'imagerie de la commune.
Remboursement et reste à charge
| Situation | Taux de remboursement | Franchise médicale |
|---|---|---|
| Transport prescrit, régime général | 55 % du tarif conventionnel | 4 € par trajet |
| Transport lié au traitement d'une affection de longue durée | 100 % du tarif conventionnel | 4 € par trajet |
| Accident du travail ou maladie professionnelle | 100 % du tarif conventionnel | Exonération |
| Maternité, à partir du sixième mois | 100 % du tarif conventionnel | Exonération |
| Déplacement de la vie courante | Aucun remboursement | Sans objet, prestation sur devis |
Le complément relève de la complémentaire santé selon les garanties du contrat. La franchise médicale n'est prise en charge par aucun contrat responsable.
- Prescription médicale de transport, formulaire Cerfa n° 11574*05.
- Carte Vitale à jour et attestation de complémentaire santé.
- Convocation de l'établissement, le cas échéant.
- Accord préalable, lorsque la distance ou la série l'exige.
Questions fréquentes
Qu'est-ce que le tiers payant sur un transport sanitaire ?
Il dispense d'avancer la part remboursable par l'Assurance Maladie : l'entreprise la facture directement à la caisse. Le patient ne règle que ce qui reste à sa charge.
Que reste-t-il à régler malgré le tiers payant ?
La part non remboursée, selon les garanties de la complémentaire santé, et la franchise médicale de 4 € par trajet, qu'aucun contrat responsable ne prend en charge.
Comment la franchise est-elle prélevée ?
Elle n'est pas payée au transporteur : elle est retenue par l'Assurance Maladie sur les remboursements ultérieurs. Elle apparaît donc sur les décomptes, parfois plusieurs semaines après le trajet.
Que faire si la caisse refuse la prise en charge ?
Le refus est notifié par écrit et doit être motivé. Il peut être contesté devant la commission de recours amiable de la caisse, dans un délai de deux mois à compter de sa notification.
Quels sont les motifs de refus les plus fréquents ?
Un motif de déplacement ne figurant pas dans la liste prévue, une prescription établie après le trajet, l'absence d'accord préalable pour une série ou une longue distance, ou un mode de transport différent de celui prescrit.
Le transport reste-t-il dû en cas de refus ?
Oui. La prestation ayant été réalisée, elle reste due par le patient, qui peut ensuite exercer son recours auprès de la caisse.
Comment éviter un refus ?
En vérifiant le motif et la prescription avant le trajet, auprès du médecin prescripteur ou de la caisse. Aucune régularisation n'est possible après coup, hors urgence.
La facture doit-elle mentionner le trajet réalisé ?
Elle mentionne les éléments permettant d'identifier la prestation : la date, le trajet, le mode de transport et les montants. Ces éléments se vérifient à réception.
Que faire en cas d'erreur sur une facture ?
Le signaler à l'entreprise, qui procède à la rectification. Une erreur de trajet ou de mode de transport peut par ailleurs entraîner un rejet par la caisse.
Un devis est-il établi pour un trajet non remboursé ?
Oui. Un déplacement sans lien avec des soins fait l'objet d'un devis avant l'engagement, établi à partir des adresses, de la durée sur place et de la configuration du transport.
Que faire devant une situation urgente ?
Composer le 15 ou le 112. Le médecin régulateur décide du moyen à engager et de l'orientation. Une entreprise privée n'intervient pas de sa propre initiative en urgence.
Le patient choisit-il son entreprise de transport ?
Le libre choix de l'entreprise, parmi celles qui sont agréées et conventionnées, est reconnu par la convention nationale des transporteurs sanitaires.
Sources : code de la sécurité sociale, articles L. 322-5, R. 322-10 à R. 322-10-9 et dispositions relatives au recours amiable ; convention nationale des transporteurs sanitaires privés ; formulaire Cerfa n° 11574*05 ; Assurance Maladie, rubriques frais de transport, franchise médicale et voies de recours.
Réserver un transport
- 07 67 91 81 67
- Courriel
- contact@ambulance-pegomas.fr
- Siège
- 310 boulevard de la Mourachonne
06580 Pégomas - Zone d'intervention
- Rayon de 35 km autour de PégomasCannes, Grasse, Antibes, Mougins, Le Cannet, Mandelieu
- Conventionnement
- Entreprise conventionnée avec l'Assurance MaladieTiers payant appliqué sur la part remboursable, sur présentation de la prescription médicale de transport
Ce formulaire sert à préparer un transport programmé. Pour un départ à brève échéance, l'appel téléphonique reste prioritaire.
Organiser un transport à Vallauris
Motif du déplacement, prescription établie avant le trajet, mode de transport porté sur le formulaire : ces trois vérifications faites en amont évitent l'essentiel des refus de prise en charge.